山西省清徐縣大北村村民岳樂(lè)保和老伴，都是多年的高血壓患者，需要常年服藥。2019年12月1日，到鎮(zhèn)上的衛(wèi)生院門診就診開藥時(shí)，他發(fā)現(xiàn)吃了很多年的馬來(lái)酸依那普利片降壓藥，由原來(lái)的每盒25.02元，降成了8.93元，省了不少錢。

 

之所以藥價(jià)降了下來(lái)，是因?yàn)樽?019年12月1日起，山西省開始執(zhí)行國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)的新政策，通俗來(lái)講，就是國(guó)家組織全國(guó)各地的多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組成采購(gòu)聯(lián)盟，帶量采購(gòu)，“團(tuán)購(gòu)”藥品，以量換價(jià)。

 

 

其實(shí)，不僅是岳樂(lè)保，也不僅在山西，最近全國(guó)范圍內(nèi)很多患者到醫(yī)院看病時(shí)都發(fā)現(xiàn)，有一些藥品價(jià)格比原來(lái)低了很多。這背后的原因就是，繼2019年4月份“4+7”11個(gè)城市的國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)實(shí)施之后，最近試點(diǎn)全國(guó)擴(kuò)圍的正式實(shí)施。這個(gè)范圍包括全國(guó)所有的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保定點(diǎn)的社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店也可自愿參加，可以說(shuō)涉及到全國(guó)絕大多數(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這一政策，目前已經(jīng)在全國(guó)各地落地。

 

根據(jù)2019年9月份公布的第一批國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)藥品名單，涉及25個(gè)藥物品種，與聯(lián)盟地區(qū)2018年同種藥品最低采購(gòu)價(jià)相比，藥價(jià)平均降幅為59%。

 

藥價(jià)是怎么降下來(lái)的呢？關(guān)鍵在于藥品的量、價(jià)掛鉤，而在此前，量和價(jià)在很大程度上存在著脫節(jié)現(xiàn)象。

 

在聯(lián)盟集采之前，各省都已經(jīng)有藥品采購(gòu)平臺(tái)，醫(yī)藥企業(yè)的藥品中標(biāo)后，按說(shuō)應(yīng)該進(jìn)入這樣的一個(gè)流程： 藥品中標(biāo)、進(jìn)入醫(yī)院、臨床使用、及時(shí)回款。但實(shí)際操作中，由于藥品招標(biāo)時(shí)往往只明確招標(biāo)價(jià)格，對(duì)采購(gòu)數(shù)量并不明確，這種情況下，藥企即便中標(biāo)，要達(dá)到實(shí)際的銷售量，還得跟以前一樣，需要醫(yī)藥代表等營(yíng)銷人員做“工作”。

 

北京大學(xué)醫(yī)藥管理國(guó)際研究中心主任史錄文說(shuō)：“由于沒有徹底地把中間環(huán)節(jié)切掉，(醫(yī)藥)企業(yè)仍然還需要配更多的營(yíng)銷人員，讓營(yíng)銷人員去做工作才能保證這個(gè)(賣藥)量。”

 

量?jī)r(jià)不掛鉤，就導(dǎo)致帶金銷售，依然是醫(yī)藥銷售的主要模式。以2017年和2018年為例，多家上市藥企的公開財(cái)報(bào)顯示，銷售費(fèi)用居高不下，有的甚至占到了總營(yíng)收的50%以上。不合理的中間環(huán)節(jié)，都附加在藥的價(jià)格上，成為藥價(jià)“虛高”的重要構(gòu)成元素，帶金銷售也備受詬病。

 

在這個(gè)背景下，國(guó)家啟動(dòng)改革。2018年11月，《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)試點(diǎn)方案》出臺(tái)，這個(gè)方案最大的特點(diǎn)在于明確了量和價(jià)的關(guān)系。

 

首先，帶量采購(gòu)，總量巨大。團(tuán)購(gòu)上升到國(guó)家級(jí)，聯(lián)盟的各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，會(huì)拿出自己總用藥量60%—70%的份額；接下來(lái)，保證用量，招采合一。招標(biāo)后，使用端，也就是醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須完成自己承諾的用藥額度；帶量采購(gòu)、以量換價(jià)，不僅如此，最后保障回款。合同簽訂后，醫(yī)?；痤A(yù)付30%的貨款，同時(shí)監(jiān)督最終回款。

 

在這樣的制度設(shè)計(jì)下，藥品采購(gòu)、使用、醫(yī)保支付、貨款結(jié)算形成了閉環(huán)，中間不合理環(huán)節(jié)被取消。

 

量?jī)r(jià)掛鉤，采購(gòu)方以量換價(jià)、醫(yī)藥企業(yè)以價(jià)換量。對(duì)醫(yī)藥企業(yè)中標(biāo)的要求是：報(bào)價(jià)不能高于歷史最低銷售價(jià)格，同種藥品，在保證質(zhì)量和產(chǎn)能的前提下，報(bào)價(jià)低者中標(biāo)。

 

制度設(shè)計(jì)出來(lái)，迅速進(jìn)行試點(diǎn)。自2019年4月，在北京、天津、上海、重慶4個(gè)直轄市，以及沈陽(yáng)、大連、廈門等7個(gè)副省級(jí)城市，加起來(lái)是11個(gè)城市，也就是俗稱的“4+7”試點(diǎn)。

 

 

在上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院，25種集中帶量采購(gòu)的藥品，涉及到8個(gè)科室。復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院藥劑科主任呂遷洲說(shuō)：“當(dāng)(開藥)打出這個(gè)通用名的時(shí)候，可以看到4+7中標(biāo)的品種在我們醫(yī)院是被要求優(yōu)先使用的，這樣就從行政、管理、技術(shù)或者是學(xué)術(shù)方面，保證有一個(gè)使用的方便。”

 

這個(gè)量?jī)r(jià)掛鉤的制度設(shè)計(jì)，實(shí)際執(zhí)行狀況如何呢？

 

首先是量。根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)字：截至2019年10月底，25個(gè)中選藥品“4+7”試點(diǎn)城市采購(gòu)量22.7億片，采購(gòu)金額31.6億元，累計(jì)完成采購(gòu)量達(dá)約定采購(gòu)總量的141%。

 

再來(lái)看價(jià)格。2018年底，“4+7”試點(diǎn)25個(gè)品種，與2017年同種藥品最低采購(gòu)價(jià)相比，平均降幅52%，最高降幅96%。2019年9月，全國(guó)擴(kuò)圍，與聯(lián)盟地區(qū)2018年最低采購(gòu)價(jià)相比，平均降幅59%；與“4+7”試點(diǎn)中選價(jià)格相比，平均降幅25%。

 

再來(lái)看中間不合理流通環(huán)節(jié)的費(fèi)用。某家醫(yī)藥企業(yè)，中標(biāo)2018年底“4+7”帶量采購(gòu)，其上市公開財(cái)報(bào)顯示：2019年上半年銷售費(fèi)用比2018去年同期減少15.18%，具體數(shù)額是8235萬(wàn)元。

 

 

國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司副司長(zhǎng)丁一磊說(shuō)：“通過(guò)這些城市的試點(diǎn)，蹚出一條改革的可復(fù)制、可推廣的模式，這樣可以在全國(guó)范圍內(nèi)迅速地推開。”

 

2019年9月，國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)全國(guó)擴(kuò)圍的公開招標(biāo)。一家醫(yī)藥企業(yè)，有5個(gè)品種以最低價(jià)中標(biāo)。

 

某制藥集團(tuán)副總裁鮑海忠說(shuō)：“盡管是價(jià)格在大幅度下降，但是對(duì)企業(yè)而言，由于有量的保證，也會(huì)有效降低企業(yè)的營(yíng)銷費(fèi)用，這一切應(yīng)該說(shuō)都為企業(yè)的正常生產(chǎn)的這種經(jīng)營(yíng)，提供了很好的保障。”

 

量?jī)r(jià)掛鉤，除了數(shù)量的概念，還有一個(gè)更重要的考量因素，那就是藥品的質(zhì)量。在這個(gè)制度設(shè)計(jì)中，藥品質(zhì)量如何保障？

 

現(xiàn)在，我國(guó)流通的藥品，主要有兩大類：原研藥和仿制藥。通俗來(lái)講，原研藥就是原創(chuàng)性的新藥，研發(fā)和推廣成本附加在價(jià)格上，價(jià)格較高，按照國(guó)際慣例，原研藥的專利保護(hù)期一般為20年。仿制藥，就是原研藥專利期過(guò)后，仿制的藥品價(jià)格較低。專業(yè)人士指出：原研藥專利期一過(guò)，仿制藥馬上上市，價(jià)格斷崖式下降是國(guó)際通行的做法。但是，在我國(guó)，仿制藥的質(zhì)量，卻一直參差不齊，加上帶金銷售的灰色促銷模式，有些時(shí)候劣幣驅(qū)逐良幣，造成仿制藥認(rèn)可度較低，很多過(guò)專利期原研藥，在中國(guó)一度維持著其它國(guó)際市場(chǎng)所無(wú)法比擬的高價(jià)。

 

為了規(guī)范和提高仿制藥質(zhì)量，2016年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于開展仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)的意見》，國(guó)家食藥監(jiān)部門，參照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把關(guān)，凡是通過(guò)評(píng)價(jià)的藥品，都有明確的標(biāo)識(shí)。截止到2019年12月5日，已經(jīng)有193個(gè)品種，501個(gè)品規(guī)通過(guò)了這個(gè)評(píng)價(jià)。

 

基于這樣的現(xiàn)狀，國(guó)家第一次集中帶量采購(gòu)中選的25個(gè)藥物品種，22個(gè)是仿制藥，必須通過(guò)國(guó)家仿制藥一致性評(píng)價(jià)，則是中標(biāo)的必要條件。

 

仿制藥與原研藥同臺(tái)競(jìng)價(jià)，在仿制藥質(zhì)量有保證，國(guó)家?guī)Я坎少?gòu)，這兩個(gè)“量”的因素下，部分原研藥在市場(chǎng)競(jìng)價(jià)的原則下，價(jià)格也走出了居高不下的怪圈。

 

 

山西太原市民王潤(rùn)保是冠心病患者，需要長(zhǎng)期使用抗血栓原研藥——硫酸氫氯吡格雷片。2019年9月國(guó)家藥品集中采購(gòu)時(shí)，原研藥中標(biāo)，同規(guī)格的藥品，價(jià)格從原來(lái)的每盒91.7元降到了17.81元。

 

老百姓得到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥價(jià)實(shí)惠，醫(yī)藥企業(yè)得到用量保證，二者其中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以說(shuō)是改革效果的關(guān)鍵所在，又該如何保障其積極性呢？

 

根據(jù)制度設(shè)計(jì)，現(xiàn)階段，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)收支形成結(jié)余的，可按照“兩個(gè)允許”：允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后，主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)的要求，統(tǒng)籌用于人員薪酬支出。

 

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院院長(zhǎng)趙國(guó)光說(shuō)：“在醫(yī)生的診療過(guò)程當(dāng)中，含金量最高的是醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)務(wù)人員的本身的勞動(dòng)價(jià)值。實(shí)際上這個(gè)水分?jǐn)D出來(lái)是調(diào)高它，使醫(yī)務(wù)人員受到鼓舞。整體來(lái)說(shuō)能夠促進(jìn)醫(yī)院的一個(gè)合理的、有效的、長(zhǎng)久的發(fā)展。”

 

在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生們看來(lái)，這種制度設(shè)計(jì)，體現(xiàn)出了對(duì)醫(yī)生勞動(dòng)價(jià)值的尊重，真正促進(jìn)了從以藥養(yǎng)醫(yī)，向以技養(yǎng)醫(yī)的改變。

 

 

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師宋海慶說(shuō)：“通過(guò)這次改革，其實(shí)很多(醫(yī)事)服務(wù)的價(jià)格實(shí)際上是上來(lái)了，那應(yīng)該更多去通過(guò)服務(wù)來(lái)獲取利益，在這種導(dǎo)向下，其實(shí)醫(yī)生還有什么糾結(jié)呢？”

 

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院藥醫(yī)學(xué)部主任、國(guó)家藥物臨床試驗(yàn)機(jī)構(gòu)副主任張?zhí)m說(shuō)：“無(wú)論是醫(yī)生還是患者，在使用這個(gè)藥的時(shí)候，就是只會(huì)關(guān)注這個(gè)藥品，它對(duì)于疾病治療的價(jià)值，而不會(huì)摻雜任何其它的因素，所以這個(gè)藥物在臨床使用，就會(huì)更加合理，對(duì)健康的促進(jìn)，我覺得可能更加回歸它治療的本質(zhì)。”

 

 

據(jù)了解，下一步，還將會(huì)有更多的品種進(jìn)入藥品集中采購(gòu)范圍。改革的目的，不僅僅是價(jià)格，更是要擠出藥品采購(gòu)中的不合理環(huán)節(jié)。通過(guò)改革，患者能用上質(zhì)優(yōu)價(jià)廉藥品，醫(yī)院會(huì)更加注重以技養(yǎng)醫(yī)，醫(yī)藥企業(yè)會(huì)更加注重創(chuàng)新轉(zhuǎn)型。如此形成良性循環(huán)，就會(huì)節(jié)約更多醫(yī)保資金，讓更多好藥新藥為民眾服務(wù)。

 

目前，“國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)”改革的成功經(jīng)驗(yàn)，也拓展到了“高值醫(yī)用耗材”領(lǐng)域，安徽、江蘇等一些地方正在試點(diǎn)。