景軍 清華大學(xué)社會學(xué)系教授，博士生導(dǎo)師。1994年在哈佛大學(xué)人類學(xué)系獲博士學(xué)位；1994年至2001年任教于紐約市立大學(xué)城市學(xué)院，獲終身教職；2002年在清華大學(xué)社會學(xué)系從副教授晉升為教授并獲博士生導(dǎo)師資格；2005年被聘為教育部“長江學(xué)者特聘教授”。目前研究重點(diǎn)為涉及公共健康領(lǐng)域的社會和政策議題。先后擔(dān)任清華大學(xué)公共健康研究中心主任、中國人類學(xué)民族學(xué)研究會副會長、中國人類學(xué)學(xué)會副會長、中國人口福利基金會理事等職。

 

今天我將要與大家討論，我們將如何面對老去。對這個問題的討論主要是基于實(shí)證研究——清華大學(xué)養(yǎng)老研究團(tuán)隊(duì)在9年前組成，一開始是做中國農(nóng)村老年人心理危機(jī)干預(yù)行動研究。就這個問題，我們深入中國農(nóng)村調(diào)查，一共走到了38個村，將19個村作為干預(yù)村，19個村作為對照村，展開心理危機(jī)干預(yù)研究。

 

　　養(yǎng)老形勢面臨挑戰(zhàn)

 

目前我國正面臨人口老齡化的挑戰(zhàn)。首先，在時間軸來看，縱觀世界范圍內(nèi)，65歲以上人口從7%增到14%的時間，在法國用了115年，在英國是47年，在日本是24年，而聯(lián)合國人口基金曾推測，中國實(shí)現(xiàn)老年人口翻番的將會是26年。另一方面，我也計算了一下，中國2018年65歲以上老年人的增長率是0.8%，2017年是0.5%，2016年是0.4%，按照這個速度，可能只需要三四年就到達(dá)了老年人口比例翻番的時間。

 

人口老齡化過程來勢兇猛，結(jié)果導(dǎo)致我們面臨著諸多的養(yǎng)老問題。政府目前已經(jīng)做出了一系列安排，但我認(rèn)為可能還不一定能夠趕上老齡化速度。按照城市規(guī)劃，90%老人在家里由孩子照顧，6%老年人得到一定程度的社區(qū)關(guān)懷，4%老年人住在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。在農(nóng)村，老人幾乎百分之百在家里養(yǎng)老。無論城市還是農(nóng)村，家庭養(yǎng)老都面臨挑戰(zhàn)。目前70%大中城市的老年人家庭屬于空巢家庭，農(nóng)村留守老人有1600萬，另外全國還有4000多萬失能老人。

 

 

居民在江西省高安市筠泉社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心下棋。截至2019年11月，高安市已建成288家城鄉(xiāng)社區(qū)（村居）居家養(yǎng)老服務(wù)中心。新華社發(fā)

 

在這樣的情況之下，社會化養(yǎng)老實(shí)屬必要。然而，目前大多數(shù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)不接收失能老人，或者還不具備接收失能老人的條件。我們從全國“養(yǎng)老網(wǎng)”收集的數(shù)據(jù)顯示，能夠接收失能老人長期照料的床位不到100萬張。更主要的問題是，目前只有不到5%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是“醫(yī)保定點(diǎn)”單位。不是“醫(yī)保定點(diǎn)”，就意味著不能報銷。此外，還有一個問題是，社會對養(yǎng)老的需求是非常大的。我們在一次抽樣調(diào)查中，曾經(jīng)問到居家養(yǎng)老的老人想不想以后搬到養(yǎng)老院生活，在農(nóng)村，幾乎所有老年人回答說不會搬到養(yǎng)老院生活，因?yàn)槿绻约喊崛ィ従觿e人家就會笑話自己家庭，認(rèn)為這是兒女不孝的結(jié)果。在城市，面對同樣的問題，僅有一成的老年人回答自己會去。但是，我們將問題改成，假如你在有身心需要、生活需要時，會不會搬到養(yǎng)老院？這個回答中的愿意比例就上去了，將近一半的老年人表示自己在需要時也會希望搬到養(yǎng)老院。但是，我們現(xiàn)在的養(yǎng)老院大多不能提供具有醫(yī)護(hù)功能的長期照料，因此養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展也面臨挑戰(zhàn)。20個世紀(jì)50年代，農(nóng)村普遍建立了敬老院，對象是無子女的和殘疾老年人，主要是提供一張床、三頓飯，還談不到精心照料。城市社會福利院在創(chuàng)建之初，針對“三無”老人，也還是提供一張床和三頓飯。后來不斷出臺新政策，對長期照料卻沒有硬性規(guī)定，導(dǎo)致養(yǎng)老機(jī)構(gòu)缺乏醫(yī)護(hù)功能。

 

　　應(yīng)對老齡化的積極模式

 

雖然面臨嚴(yán)重挑戰(zhàn)，但是我認(rèn)為，人口老齡化的過程也可以是積極的。

 

 

1月2日，農(nóng)歷臘月初八，河北大城縣幫德美養(yǎng)老康復(fù)中心的工作人員為老人們送上臘八飯,喜迎傳統(tǒng)臘八節(jié)。新華社發(fā)

 

到目前為止，我們對已有的四個應(yīng)對老齡化的積極模式進(jìn)行了研究。第一個是我們與中南大學(xué)合作，在科技部和中國人口福利基金會支持下完成的“幸福守門人”研究。“幸福守門人”模式于2019年進(jìn)入了國家衛(wèi)健委發(fā)起的全國老年人心理關(guān)愛項(xiàng)目，被列為項(xiàng)目的心理干預(yù)手段之一。衛(wèi)健委在全國選擇了1600個城市社區(qū)、320個農(nóng)村社區(qū)推廣“幸福守門人”模式，尤其是四個科學(xué)工具：孤獨(dú)量表、抑郁量表、身心健康簡表和社會支持量表。當(dāng)初，我們在農(nóng)村就是用這些量表做心理危機(jī)篩查，發(fā)現(xiàn)大多數(shù)農(nóng)村老人實(shí)際是處在第一個危險之中，也就是孤獨(dú)而不是嚴(yán)重抑郁。孤獨(dú)帶有普遍性，但大部分農(nóng)村老人是健康的，另外有一部分人是臨界點(diǎn)人群，只有極少部分人需要治療類的特殊關(guān)愛。為了防止健康的老年人未來走向臨界點(diǎn)，為了防止那些臨界點(diǎn)的人群變?yōu)楦呶Ｈ巳?，我們設(shè)計了“幸福守門人”模式金字塔組織結(jié)構(gòu)，與地方官員配合工作，劃出區(qū)片，在每個區(qū)都有幫助農(nóng)村老人的精神科大夫，同時動員鄉(xiāng)村醫(yī)生、社區(qū)積極分子以及社工，一起來關(guān)心留守老年人。模式的基本原則是防止老年人心理危機(jī)，主要是需要實(shí)現(xiàn)：老年人之間能夠互動，能夠互助，做到情感互惠。之所以最后落在情感互惠，就是考慮到有了親和力，社會才變得有溫度。

 

第二個模式是時間銀行。目前，中國已經(jīng)有三十多個城市成立了旨在幫助老年人的時間銀行。最早發(fā)明時間銀行的人是美國律師愛德華·科恩。他在20世紀(jì)80年代初期看到很多黑人失業(yè)，包括律師、水暖工、護(hù)士、理發(fā)師、教師。他覺得，這些人雖然沒有收入，也沒有工作了，但是可以用勞動交換方式彼此受益。勞動交換可以用時間計算儲蓄，所以他發(fā)起Time Dollar行動，也就是將“時間美金”體現(xiàn)在勞動交換中。在日本，水島旭子在20世紀(jì)70年代開始倡導(dǎo)一種類似的時間銀行，動員相對年輕的比較健康的老人去幫助那些高齡體弱的老人，用適老服務(wù)時間作為儲蓄積分。我國的時間銀行與日本的非常相似，比如蘇州的楊枝模式，也是以勞動時間計算，洗衣服的時間、送水的時間、談心的時間都可以存于時間賬戶，將來就可以兌換成別人對自己的服務(wù)。最重要的是，楊枝模式證明了，勞動時間的兌換，是一種可以形成老人互助風(fēng)尚的催化劑。

 

 

在福建省建甌頤養(yǎng)中心，老人們歡迎新成員加入合唱隊(duì)。近年來，福建省建甌市推進(jìn)“公建民營”養(yǎng)老模式改革，政府出資建設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，引入社會力量運(yùn)營，為老人提供養(yǎng)老、陪護(hù)、康復(fù)、養(yǎng)生、臨終關(guān)懷等親情化一站式服務(wù)。新華社發(fā)

 

楊枝時間模式需要熟人社會，楊枝社區(qū)是工廠社區(qū)，經(jīng)過當(dāng)?shù)貛资甑姆e累，有信任基礎(chǔ)。相比之下，廣州的南沙時間銀行有所不同，它是針對陌生人社會。由地方政府興辦的南沙時間銀行，一方面仍然鼓勵相對年輕的老年人幫助那些更高齡的老年人，另一方面通過榮譽(yù)性的激勵（如一枚勛章）和物質(zhì)性激勵（如一瓶香油），鼓勵當(dāng)?shù)厍嗄耆藚⒓拥疥P(guān)愛老年人的行動之中。有鑒于南沙時間銀行的物質(zhì)性獎勵低于勞動時間的市場價值，所以它提供的服務(wù)仍然屬于社會奉獻(xiàn)的范疇。

 

第三個模式是“老人會”。中國歷史上曾經(jīng)有過類似模式的組織。比如在明清兩代，當(dāng)時太監(jiān)們養(yǎng)老的方式就是形成兄弟結(jié)和師徒結(jié)，在宮里攢錢以后，他們在外面建立太監(jiān)廟用來養(yǎng)老，當(dāng)時在北京西山就有十幾座養(yǎng)老的太監(jiān)廟；而所謂形成師徒結(jié)，就是在宮里不斷培養(yǎng)小太監(jiān)來供養(yǎng)已經(jīng)搬到外邊的老太監(jiān)。歷史上還有一種情況，那就是廣東順德地區(qū)的“自梳女”。這些女性年輕的時候到南洋打工，給自己存下一筆積蓄，從南洋回來以后，她們或不結(jié)婚或不落夫家，彼此通過建立金蘭結(jié)和師徒結(jié)，在一起生活直到老去。另外，在中國傳統(tǒng)中也有一些老年會（俗稱白帽會、祝壽會、長壽會等）。其實(shí)，早在秦代就有老人會出現(xiàn)，老人會在歷史上主要功能是敬老、賀壽、舉喪。我認(rèn)為，這是一個非常好的民間傳統(tǒng)。我最近拿到了浙江地區(qū)一個老人會的年支出清單，有一項(xiàng)相對歷史而言的新增支出大項(xiàng)，那就是福利探病。

 

第四個是“病友會”，我認(rèn)為這也是促進(jìn)積極老齡化的社會組織。清華大學(xué)王思萌、王劍利、侯瑩和曾繁萍四位青年學(xué)者分別完成的人類學(xué)研究涉及了目前的三種病友會：抑郁癥患者QQ群、糖友會、抗癌組織。王思萌的抑郁癥病友組織研究針對一個400多人的QQ群，其中包括老年人和青年人，參與者在線上互相交流如何抵抗抑郁癥、如何就醫(yī)、如何服藥。根據(jù)王劍利的研究，由糖尿病患者組織的“糖友會”在國內(nèi)也非常發(fā)達(dá)，任何一個大城市都有糖友會，一些醫(yī)院也有，糖尿病病人通過QQ群組織在一起進(jìn)行學(xué)習(xí)、相互鼓勵，敦促服藥、堅持鍛煉。侯瑩和曾繁萍研究針對的抗癌組織，包括被北京市民政局評為社會團(tuán)體標(biāo)兵的抗癌樂園。有人也許會問，抗癌樂園病友會是否能真正抗癌，至少從參加抗癌樂園的人們來看，他們相信這是有作用的，這是因?yàn)樗麄兘M織在一起開展體育鍛煉，倡導(dǎo)遵從醫(yī)囑，同時在困難時刻相互安慰。我認(rèn)為，在任何抵御疾病的過程中，這三個條件都非常重要。

 

　　迎接安寧療護(hù)

 

在我們積極面對如何老去的問題之后，緊接著就自然而然地要面對如何離去的問題。

 

坦率來說，面對辭世，我們很多人感到恐懼。這種恐懼感自從有了人類一直存在。在古代惡性傳染病泛濫的時代，人類辭世的過程很短，如今的慢病時代則不然，這個過程被延長了，由此帶來一個辭世質(zhì)量低下的大問題。在我國也是如此，比如，有外媒在2015年對有關(guān)全球人類辭世質(zhì)量的調(diào)查，這個調(diào)查有80個國家參加，中國排在第71位。這個排序，提出了一系列問題。第一個問題是，我國的安寧療護(hù)事業(yè)不發(fā)達(dá)。安寧療護(hù)也稱為臨終關(guān)懷、末端期關(guān)懷或者姑息治療。國內(nèi)現(xiàn)在固定的說法是從臨終關(guān)懷過渡到安寧療護(hù)。辭世質(zhì)量國際排名的評估，首先考量安寧療護(hù)的需求有多大，另外也要考量安寧療護(hù)的機(jī)構(gòu)能力有多大，在這方面我們當(dāng)時丟分太多。安寧療護(hù)最主要的三個特征是緩解軀體的疼痛、減少精神的困擾和疏導(dǎo)心理的情緒。在我國，安寧療護(hù)事業(yè)剛剛起步。根據(jù)中國衛(wèi)生年鑒，2018年全國安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)有276家。另據(jù)國家衛(wèi)健委老齡司統(tǒng)計，2018年全國接受安寧療護(hù)的患者共28.3萬人?？紤]到我國每年有200多萬癌癥患者辭世，再加上因慢性病辭世的人們，為28.3萬患者提供安寧療護(hù)，目前還是一個非常小的數(shù)字。

 

所幸的是，自從2017年國家啟動了第一批安寧療護(hù)試點(diǎn)，2019年第二批試點(diǎn)啟動，已經(jīng)開始把安寧療護(hù)病床、病房、中心制度在全國76個城市推廣。

 

為了論證安寧療護(hù)的必要性，清華大學(xué)和山東大學(xué)聯(lián)合完成了一項(xiàng)臨終期癌癥患者生命質(zhì)量研究。所有病人中，癌癥患者最需要安寧療護(hù)。近年來，我國每年新發(fā)癌癥病例350多萬，男性癌癥發(fā)病率前三位的分別是胃癌、肺癌、肝癌，女性癌癥發(fā)病率前三位分別是乳腺癌、肺癌、腸癌。在我們的研究中，男女癌癥患者共776人，平均年齡64歲，這意味著大多數(shù)患者是中老年人。在我們的樣本中，76%的癌癥患者是農(nóng)村居民。

 

通過研究，我們發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)農(nóng)村癌癥患者最后離去是在家里。在我們的樣本中，他們的兩年存活率僅僅在15%上下。這意味著，他們被查出癌癥的時間太晚了。還有一個發(fā)現(xiàn)也耐人尋味，那就是在西部地區(qū)，癌癥治療的費(fèi)用反而更高，因?yàn)槲鞑啃枰獜陌l(fā)達(dá)地區(qū)請大夫去做手術(shù)。藥品、器材、人才從東南沿海向西部流動的中間環(huán)節(jié)也會增加費(fèi)用。在最后三個月的醫(yī)藥費(fèi)用支出上，假如一個人最后在醫(yī)院離去，那么費(fèi)用最高的要花費(fèi)10萬元左右，假如在家中離去，費(fèi)用最低的也要花費(fèi)3萬元左右。災(zāi)難性支出的問題也值得關(guān)注。災(zāi)難性支出有三個判別標(biāo)準(zhǔn)，即由于患有癌癥，落在貧困線之下、借錢支付醫(yī)藥費(fèi)、短期內(nèi)很難償還，這個比例無論城鄉(xiāng)都超過94%。在我們的調(diào)查中，花得最多的是一個農(nóng)村中學(xué)校長，最后3年到處看病，花了55萬元。

 

值得注意的是，研究樣本顯示，70%的癌癥末期患者無法平靜地與大夫討論自己的病情，也無法和親人討論自己的身后事，原因通常是比較嚴(yán)重的疼痛問題。在我們研究涉及的患者中，感到相當(dāng)疼痛和非常疼痛的患者比例占62%。最后于家中辭世的農(nóng)村患者，有近1/3感到無比疼痛。

 

不同于“安樂死”，安寧療護(hù)致力于在減少患者身體病痛的同時平靜他們的內(nèi)心，最終幫助患者從容、有尊嚴(yán)地離去。

 

回顧歷史，安寧療護(hù)運(yùn)動起源于英國，由一個英國護(hù)士發(fā)起。她在護(hù)理的過程中先后愛上了兩個病人，當(dāng)她看到自己的兩個戀人因癌癥非常痛苦地去世，她就開始學(xué)習(xí)疼痛學(xué)，拿到博士學(xué)位之后就建立了一家安寧療護(hù)中心，現(xiàn)在那里也是世界上最有名的安寧療護(hù)中心之一。隨后，很多國家開始效仿這種行為。目前全球有1.6萬家安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)，每年有2000多萬人需要姑息治療。我們國家比較早做這個工作的是北京松堂醫(yī)院。這家醫(yī)院實(shí)際是一家純粹的臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)。

 

在死亡質(zhì)量全球排在第一位的英國，安寧療護(hù)走向了社會化道路。2016年英國有60萬人死亡，其中45萬人的死因?qū)儆诼?。在這45萬人中，有20萬人得到安寧療護(hù)，其中將近14萬人是在家庭和社區(qū)診所獲得安寧療護(hù)的。英國的安寧療護(hù)實(shí)現(xiàn)社會化，是因?yàn)橛幸恢в赏诵葑o(hù)士和志愿者組成的社工隊(duì)伍，能夠從事護(hù)理工作志愿者共12萬人，因此能夠?qū)崿F(xiàn)面對20萬患者的安寧療護(hù)。在英國的醫(yī)療單位評比中，與重癥醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心、全科醫(yī)生診所相比，安寧療護(hù)機(jī)構(gòu)得分最高，照顧生命最后一程的醫(yī)護(hù)單位居然評為第一，可見有質(zhì)量的安寧療護(hù)，是有可能做到的。

 

我國目前對安寧療護(hù)也在積極探索，這幾年有幾種安寧療護(hù)模式。第一個是李義庭模式，他設(shè)想在每個城市建立一個安寧療護(hù)指導(dǎo)中心，在社區(qū)建立分中心，由分中心在家庭建立安寧療護(hù)病床?，F(xiàn)在上海市已經(jīng)開始試點(diǎn)，有兩個大中心，下面有20個分中心。李義庭模式最低的醫(yī)護(hù)要求是止痛。第二個是施榕模式。施榕觀察到中國農(nóng)村空心化問題，鑒于很多農(nóng)村只有老人，所以建議培訓(xùn)鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)會安寧療護(hù)技能；第三個模式是由一家基金會做的寧養(yǎng)模式。在32家醫(yī)院的支持下，培養(yǎng)了一批社會工作者。這些人是學(xué)社會學(xué)和社會工作專業(yè)的學(xué)生，同時他們多少要學(xué)一點(diǎn)醫(yī)學(xué)，以便介入安寧療護(hù)。第四種值得注意的是，死亡咖啡館模式。例如，昆明一家醫(yī)院專門設(shè)立了死亡咖啡廳，也就是方便醫(yī)生回答病人家屬問題的固定空間，這種行為，重要的是家屬把死亡問題拿到小眾公共空間討論，可以實(shí)現(xiàn)大家相互交流并彼此安慰。

 

　　關(guān)于“優(yōu)逝”的爭議

 

最后談?wù)?，何?ldquo;優(yōu)逝”？這個是比較有爭議性的話題，個體在時代之下的差異性較大，我的觀點(diǎn)，只能作為一種參考，供大家討論。

 

首先討論一下傳統(tǒng)的回答。按照潘光旦先生1941年的說法，中國人在面臨死亡的時候有三大訣可以幫助人們戰(zhàn)勝恐懼和遺憾。第一訣是立德、立功、立言。告訴臨終者有這三方面的成就，或者自己就知道已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了“三立”，可以消除對死亡的恐懼。立德，我覺得普通人都可以做到，立功、立言比較難。第二訣是有關(guān)血脈傳承的信念，也就是潘先生所說人生的寬慰有可能來自基因的延續(xù)。第三訣是魂魄永存的信仰，等等。

 

現(xiàn)代社會對何為優(yōu)逝的回答是什么？第一是使用現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)技術(shù)減少具體疼痛，應(yīng)該說，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)能將人極致的疼痛減少80%。第二是借助現(xiàn)代心理學(xué)幫助患者穩(wěn)定情緒。但是我覺得最最重要的，是第三條，也就是充分尊重患者個體的自主權(quán)和決定權(quán)——傳統(tǒng)的死亡觀顧及他人和集體。比如，在農(nóng)村，一些老人得病之后，家里人即使知道已經(jīng)于事無補(bǔ)，也一定要送到醫(yī)院，以便完成一次近乎儀式化的治療，因?yàn)樵趥鹘y(tǒng)的觀念中，如果沒有這個儀式化治療，那么就代表著子孫是不孝的。這種對老人的方式，實(shí)際上是考慮到了社區(qū)、家庭的需求，有為了名譽(yù)的考慮，但我認(rèn)為，這樣的方式并沒有完全顧及當(dāng)事人的主觀性和自主權(quán)。

 

這方面我介紹一下我的觀察。我有一個非常好的朋友，他和他父親都是教授。他的父親曾經(jīng)說，臨終不要給他插管呼吸搶救，但他昏迷時，醫(yī)生還是插管了，他醒來后指著管子表示插上管子再不能跟家人說話。老人本來希望走之前跟家人說話、與老伴說話，但是最后他很遺憾沒有實(shí)現(xiàn)這些想法。而我的另外一個朋友，她的父親得了癌癥，到晚期之后，老人回到家鄉(xiāng)醫(yī)院保守治療，用充足的清醒時間安排了身后之事。包括葬禮怎么做、宴席怎么開、親戚朋友什么時候到，等等。最后到了離去的那天，老人在醫(yī)院對家人說：我要走了，把我抬回家，給我穿上我該穿的衣服，把我放在我應(yīng)該躺的床上。最后老人安詳辭世。

 

從社會的研究角度來審視這兩起個案，對于前者，我認(rèn)為這是一種比較痛苦的辭世。后者則是相對有尊嚴(yán)的離去。我的觀點(diǎn)是，在法律法規(guī)允許、實(shí)際條件許可的前提下，盡量避免那些比較痛苦和折磨的“野蠻死亡”，盡量爭取后者這種個體離去時的尊嚴(yán)。